Vihreän Langan logoVihreän Langan logo

Siiri Väisänen

Kuvituskuva
Siiri Väisänen

Raha ennen terveyttä

9.2.2018 15.17

Vesa Sisättö

Suomalaista terveydenhuoltoa on aina kehitetty rahan säästämiseksi. Niin tälläkin kertaa, mutta lopputuloksena rahaa kuluu entistä enemmän.

Juttua kommentoivat Sitran vanhempi neuvonantaja Liisa Hyssälä ja professori Heikki Hiilamo.

LH: Ei kokonaisuudistusta ole hallitusohjelmissa ollut kuin edellisen ja tämän aikana, osittaisuudistuksia kyllä ja niitä on tehty.

Koko vuosituhannen alun suomalaista terveydenhuoltoa on yritetty uudistaa. Hallitus toisensa jälkeen on epäonnistunut.

LH: Erittäin negatiivisesti sanottu, ilman mitään syytä.

Nykyinen hallitus saattaa liittyä sote-luusereiden joukkoon, ja vaikkei liittyisikään, suuri kokonaisuudistus voi jäädä taas haaveeksi.

Miksi järjestelmän remontointi on niin vaikeaa? Historiallisen taakan vuoksi. Ongelmia alkoi kasaantua jo ennen kuin Suomi itsenäistyi. Suomalaista terveydenhuoltoa on alusta alkaen kehitetty, jotta rahaa säästyisi. Kitsaus on jarruttanut uudistuksia.

Nykyisen soteuudistuksen juuret ovat jo 1990-luvun lopun ja 2000-luvun alun hallitusten selvityksissä. Suomen terveydenhoitojärjestelmää uhkasi ja uhkaa edelleen näivettyminen. Järjestelmän ydinongelma periytyy jo 1800-luvulta. Kunnilla on velvollisuus hoitaa kuntalaisten terveyspalvelut. Toisaalta niillä on laaja itsehallinto. Tästä seuraa helposti eroja palveluiden saatavuudessa. Ja perustuslain mukaan ihmisten pitäisi saada palveluita tasa-arvoisesti.

Miten tähän noidankehään jouduttiin?

1. Alussa ei ollut mitään

Suomen julkinen terveydenhuoltojärjestelmä sai alkunsa 1865, kun kunnat erotettiin seurakunnista. Samalla terveydenhuolto määriteltiin kunnan tehtäväksi, pois valtiolta ja seurakunnilta.

Terveydenhuollon siirtäminen kunnille vaikuttaa yhä. Se on yksi syy siihen, miksi terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen 2000-luvulla on ollut niin vaikeaa, että käärmeen ajaminen pyssyyn tuntuu sen rinnalla rattopuuhalta.

Suomalaisen terveydenhuollon kolme pilaria – kunnat, valtio ja yksityiset – seisoivat jo 1900-luvun alussa, mutta huterasti. Kunnissa valtaa pitävät talonpojat pelkäsivät kustannusten nousua, joten varsinaiseen sairaanhoitoon rahaa ei juuri annettu.

Sairausvakuutuslaki oli hylätty täpärästi eduskunnassa 1929. Sen jälkeen Euroopassa oli kaksi maata, joissa kansalaisilla ei ollut sairausvakuutusturvaa: Suomi ja Albania.

LH: Näin oli 2000-luvullakin, mutta käytettiin ostopalveluita.

Terveyspalvelut kunnissa kehittyivät kuitenkin hiljalleen, etenkin silloin kun valtiolta saattoi saada suoraa tukea palveluiden järjestämiseen. Valtio eli lääkintöhallitus valvoi sitä, että kunnat täyttivät velvoitteensa asukkaiden terveydenhoidon järjestämisessä. Silti vielä 1950 oli lukuisia kuntia, joissa ei ollut edes kunnanlääkäriä.

2. Lyhyt ja tehokas edistyksen leimahdus

1960-luvun alussa Suomen terveydenhuolto oli surkeaa. Kuolleisuus oli Euroopan korkeinta ja alueelliset erot maan sisällä suuria. Suuren muutoksen airue oli Pekka Kuusen 60-luvun sosiaalipolitiikka -kirjan (1961) ajatus siitä, että satsaukset sosiaali- ja terveyspalveluihin eivät ole pelkkiä kuluja, vaan tuovat mukanaan taloudellista kehitystä.

HH: Kansanterveyslaki vei suomalaisen terveydenhuollon Euroopan eturintamaan, koska se pyrki sairauksien hoidon lisäksi niiden ennaltaehkäisyyn. Terveyskeskusmalliin sisältyi myös väestövastuun periaate – siis että hoito kuuluu kaikille, eikä asiakkaita valikoida, sekä panostaminen avopalveluihin kalliiden laitospalveluiden sijaan.

1960- ja 1970-luvuilla suomalaista terveydenhuoltojärjestelmää muokattiin suunnitelmallisesti lainsäädäntö edellä. Universaali sairausvakuutus saatiin vihdoin 1963. Kansanterveyslaki toi terveyskeskukset kuntiin 1972. Ihanne oli maksuton, universaali ja julkisesti tuotettu järjestelmä.

LH: Tätä on vaikea allekirjoittaa. Sota-aika löi leimansa 1950–60-luvun väestön terveystilanteeseen ja demografiaan. Itä-Suomi ja Länsi-Suomi poikkeavat myös geneettisesti toisistaan. Pohjois-Karjala-projekti on maailmankuulu, WHO:nkin arvostama, ja tulokset huikaisevia. Suomessa on edistytty muun muassa sydän- ja verisuonitautien, itsemurhien, liikennekuolemien, suun terveyden, tuki- ja liikuntaelinsairauksien, pikkulapsikuolleisuuden ehkäisemisessä, muun muassa.

Poliittinen yksimielisyys julkisen terveydenhuollon kehittämisestä oli suuri: Suomi oli vielä 1970-luvullakin Euroopan sairain kansakunta. Pitkät siirtymäajat ja lääkäripula hidastivat ilmaisen ja universaalin terveydenhuollon toteutumista.

3. Monikanavaisen ongelman synty

Suomeen luotiin suuren kehityksen vuosikymmeninä kaksi rinnakkaista avoterveydenhuollon rahoitusjärjestelmää: verorahoitteinen kunnallinen terveydenhuolto ja palkasta kerättävä sairausvakuutus. Sairausvakuutus korvasi osia yksityislääkärin laskuista. Aluksi sairausvakuutusrahoista sai korvausta myös kunnan terveysaseman lääkärillä. Myöhemmin terveyskeskusmaksut poistettiin, mutta sairausvakuutusrahaa ohjattiin suoraan terveyskeskuksille. Tämä yhteys purettiin 1980-luvun alussa muiden päätösten sivutuotteena.

LH: Miksi monesta kanavasta rahan tulo terveyteen olisi hankalaa? Nerokas järjestelmä: pienet kustannukset ja hyvä rahoituspohja.

Näin syntyi viime vuosina paljon puhuttu Suomelle ominainen ja hankala monikanavainen rahoitusjärjestelmä.

Rahoitukseen syntyi kolmaskin kanava. Työterveyshuolto alkoi kehittyä omaksi terveydenhuollon järjestelmäkseen muista kanavista riippumatta. Työterveyden idea oli sairauksien ennaltaehkäisy, mutta sille alkoi siirtyä myös sairaanhoitoa.

Työnantajat maksoivat järjestelmän kuluista osan ja heille tuli oikeus määrittää palvelun tuottajat. Yksityisten tuottajien osuus nousi suureksi.

Suomeen osin vahingossa syntyneessä monikanavaisessa järjestelmässä julkinen terveydenhoito ja työterveydenhoito ovat olleet vahvoja järjestelmiä, sairausvakuutus heikko. Vaikka Suomen järjestelmässä oli valuvikoja, se kohensi 1970–90-luvuilla kansanterveyttä merkittävästi.

4. Paluu säästölinjalle

Terveydenhuoltojärjestelmän ongelmat alkoivat tuntua 1980–90-lukujen taitteessa.

Osasyynä oli taloudellinen lama: järjestelmä oli rakennettu pitkän nousun aikana.

Myös ideologia muuttui. Pyrittiin pois keskitetyistä valtarakenteista. 1990-luvun alussa kuntien päätäntävaltaa lisättiin rajusti, kun vuonna 1991 lääkintöhallitus ensin yhdistettiin sosiaalihallitukseen ja sitten syntynyt virasto seuraavana vuonna lakkautettiin. Terveydenhoitojärjestelmästä katosi keskitetty ohjaus.

HH: Ajatuksena oli, että kunnallinen autonomia antaisi mahdollisuuden siirtää lisäresursseja sinne, missä tarvittiin paikkoja turvaverkkoon. Uudistus oli suunniteltu aikana, jolloin kasvun ajateltiin jatkuvan loputtomasti. Laman aikana kunnat käyttivät uutta päätösvaltaa sote-säästöihin.

Valtionosuusuudistukseksi kutsuttu muutos tehtiin säästöjen ja norminpurun nimissä, eikä sen vaikutuksia kansalaisten elämään arvioitu.

Valtionosuusuudistus vuonna 1993 aiheutti sen, että kuntien talous nousi kansanterveyttä tärkeämmäksi. Vastuu terveydenhoidon toimivuudesta jäi paikalliseksi. Kuntalaisten odotettiin itse vaativan palveluiden kunnossapitoa.

5. Neljäs rahakanava syntyy

Lama-aikaan tehtiin muitakin kansalaisten terveysmenoihin liittyviä päätöksiä. Oikeus vähentää sairaanhoito- ja lääkekulut verotuksessa poistui.
Sosiaali- ja terveyspalvelut tulivat maksullisiksi. Hallitus perusteli maksullisuutta lamalla.

LH: Kyllä toimeentulotuesta on köyhät saaneet kulut kautta aikain, näin voi yksinkertaistaen sanoa.

Terveyskeskusmaksut iskivät nopeasti heikko-osaisiin. Maksut olivat kansainvälisestikin isoja ja niitä perittiin ahkerasti siirtämällä rästiintyneet nopeasti ulosottoon.

2000-luvulla on osoittautunut, että maksut ovat tulleet jäädäkseen: niistä tuli terveydenhoidon neljäs rahoituskanava. Maksuja korotettiin, ja ne sidottiin indeksiin vuonna 2008. Perusteluina on koko ajan ollut kuntien talous, ei ihmisten terveys.

Lääkärikoulutusta vähennettiin 1990-luvun puolivälissä. Samaan aikaan lääkäreitä alkoi siirtyä terveyskeskuksista yksityispuolelle työterveyshuoltoon. Julkinen terveydenhuolto alkoi rapautua: ne joilla oli varaa ja mahdollisuus alkoivat siirtyä yksityiselle.

6. Mitään takaamaton hoitotakuu

Perusoikeusuudistus 1995 toi kansalaiselle oikeuden ”välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon”. Lisäksi kuntien itsehallinnon ja perustuslain takaaman hoidon välistä ristiriitaa yritettiin paikata 2000-luvulla hoitotakuulla.

LH: Hoitotakuulainsäädäntö oli menestys: jonot sulivat nopeasti. Puheluihin alettiin vastata ja palvelukyky ja -tahto muuttuivat. Tilastot tästä puhuvat omaa kieltään.

Hoitotakuulaki astui voimaan 2005.

Sen tarkoitus oli taata kansalaiselle pääsy hoitoon tietyissä määräajoissa. Esimerkiksi terveyskeskukseen piti jatkossa saada yhteys välittömästi ja käyntiaika kolmessa vuorokaudessa. Tavoite on toteutunut vaihtelevasti. Tämä on koko ajan ollut lainsäätäjien ongelma: heidän toiveensa eivät toteudu kunnissa, joissa käytännön järjestäminen tehdään.

Turhautuneet sote-keskustelijat ovat kuvanneet Suomea liittovaltioksi, jossa on yli 300 osavaltiota.

7. Toivoton taistelu sotehirviötä vastaan

Uudella vuosituhannella on toistuvasti yritetty käydä päin kasvanutta soteongelmien vyyhtiä. Ensimmäinen yritys oli Matti Vanhasen hallituksen luoma niin sanottu Paras-hanke eli kunta- ja palvelurakenneuudistus, joka käynnistyi vuonna 2007.

Sen tarkoitus oli luoda tarpeeksi suuria kuntia tai kuntien yhteistoiminta-alueita, jotta ne voisivat järjestää alueellaan tarvittavat palvelut. Kuntaliiton mukaan raja oli 20 000 asukasta.

Paras-hanke kesti vaalikauden ajan.

LH: Tämähän oli jo kova saavutus.

Se tuotti kaiken kaikkiaan 59 kuntaliitosta, mutta ei tuonut maanlaajuista helpotusta ongelmiin, joita sen piti ratkaista. Kunnat ryhtyivät paikoin mutkikkaisiin yhteistyökuvioihin välttääkseen liitokset. Yhdessä asiassa saatettiin tehdä yhteistyötä yhden kunnan kanssa, toisessa toisen ja kolmannet asiat hoitaa itse.

Yksittäisen potilaan palveluiden mielekkyyttä ei miettinyt kukaan, eikä tieto liikkunut palveluntuottajien välillä.

Jyrki Kataisen (kok) hallitus lopetti Paras-hankkeen, mutta ryhtyi ajamaan omaa uudistustaan, jossa oli sama ajatus. Kuntia piti saada ajettua yhteen isommiksi kunniksi, vahvoiksi suurkunniksi.

Hanke ajautui nopeasti poliittisiin ongelmiin. Keväällä 2015 laki kaatui perustuslakivaliokuntaan. Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta yritti korjata esitystä, mutta uusikin versio koki edeltäjänsä kohtalon. Sosiaali- ja terveysvaliokunta päätti lopettaa lain käsittelyn, kun eduskuntavaaleihin oli reilu kuukausi.

LH: Paljon pohjustustyötä ja asennetyötä tehty, ei ole mennyt hukkaan. Uudistusmielisyyttä on joka tasolla nyt.

8. Teit’ edeltäjäin astumaan?

Tuottamattomaan uudistustyöhön oli hukattu vuosituhannen alku, mutta Juha Sipilän (kesk) hallitus lähti reippaasti ratkomaan sote-ongelmaa heti hallituskauden alussa.

LH: Sipilän hallitus lähti vanhalta pohjalta, siis pyrki edelleen säästöihin ja tasa-arvon edistämiseen palveluintegraatiolla.

Tavoitteet uudistuksessa olivat kovat. Sosiaali- ja terveyspalveluiden piti toimia jatkossa saumattomassa yhteistyössä. Samaa sujuvuutta toivottiin perusterveydenhoidon ja erikoissairaanhoidon välille. Kaiken huipuksi pyrittiin suuriin säästöihin: jopa kolme miljardia euroa vuoteen 2030 mennessä.

LH: Ei säästöihin, vaan kustannusten kasvun hillintään. Käynnissä on digitaalinen vallankumous palveluissa. Silloin on aivan realistista hillitä kustannuksia. Pankit onnistuivat palveluiden digitalisoinnissa, mikseivät muutkin alat?

Ongelmat alkoivat heti. Keskusta halusi maakuntamallia, joka sopi huonosti kokoomukselle. Kokoomus tavoitteli viiden sotealueen mallia, josta oli puhuttu edelliselläkin kierroksella.

Päähallituspuolueiden välit tulehtuivat syksyllä 2015 ja hallituksen hajoaminen oli lähellä. Sipilä ja Alexander Stubb (kok) pääsivät kuitenkin sopimukseen, jossa keskusta sai ”enintään 19” maakuntaa ja kokoomus valinnanvapauden, joka käytännössä tarkoitti terveydenhuollon miltei täydellistä yksityistämistä. Ehdotukseen kuului velvoite yhtiöittää julkisen puolen avopalveluiden tarjoajat, jonka jälkeen julkisia avopalveluiden tuottajia ei enää olisi ollut.

Uudistuksen tavoitteesta katosi miltei kokonaan sote-palveluiden alkuperäinen integrointitavoite sekä ajatus palveluiden tasaveroisesta saatavuudesta kautta maan. Keskusta ajoi maakuntahallintoa ja kokoomus valinnanvapautta – ja hallituksen koossa pysyminen oli sidottu tähän sopimukseen.

Suunnitelluista 18:sta maakunnasta pienimmät ovat hyvin pieniä, pohjimmaisena alle 70 000 asukkaan Keski-Pohjanmaa. Vastaavasti järjestelmässä on jättimäinen, yli 1,5 miljoonan asukkaan Uudenmaan maakunta. Vielä hankalampi on valinnanvapaus, josta uhkaa muodostua byrokraattinen ja kallis järjestelmä, jonka hyöty sataa terveysalan yrityksille, ei kansalaisille.

Sipilän hallitus ja etenkin kokoomus on joutunut viimeisen vuoden aikana perääntymään tavoitteissaan. Ensin uudistuksen tyrmäsi perustuslakivaliokunta. Vuoden 2017 lopussa lausunnoilla kiersi uusi ehdotus, jossa muun muassa yksityistämisvelvoite oli poistettu, mutta erikoissairaanhoito avattu yksityiselle sektorille.

Lausunnot olivat hyvin laajalti kielteisiä. Lopulta joulun alla kokoomus perääntyi erikoissairaanhoidon valinnavapauskysymyksessä.

9. Miten sote-uudistuksen käy?

Sitran vanhempi neuvonantaja Liisa Hyssälä on optimistinen sote-uudistuksen suhteen. Hänellä on omaa kokemusta terveydenhoitojärjestelmän uudistamisesta peruspalvelu- ja sosiaali- ja terveysministerinä Jäätteenmäen ja Vanhasen hallituksissa 2003–2010.

”Sote-uudistus on niin valtava muutos, että sillä ei ole vertailukohtaa. Nykytilanne ei voi jatkua, sillä kustannukset karkaavat, eivätkä kansalaiset saa palveluita tasaveroisesti.”
Hyssälä pohtii, mitä uudistuksen onnistumisella voitaisiin tarkoittaa.

”Nyt otetaan loikka uuteen järjestelmään, mutta ei siitä tule kerralla valmista. Sitä korjataan tarpeen mukaan. Ihmisten käyttäytyminen on nopeassa muutoksessa – emme tiedä millaista palveluiden asiakkaiden käytös on viiden vuoden päästä.”

Hyssälä toivoo, että sote-uudistukseen suhtauduttaisiin pragmaattisesti ja luovuttaisiin puoluepolitikoinnista. Kokoomuksen perääntyminen erikoissairaanhoidon asiakassetelipakosta oli hyvä käänne.

”Toivon että kansalaiset ottavat tulevat maakuntavaalit vakavasti. On tärkeää, että saamme maakuntiin päättäjiä, jotka osaavat pitää soten langat käsissään”, Hyssälä sanoo.

Myös Helsingin yliopiston sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo pitää sote-uudistuksen läpimenoa mahdollisena.

”Onnistumisen mahdollisuudet paranivat dramaattisesti, kun hallitus otti takapakkia itse luomastaan asiakasseteliongelmasta.”

Hiilamon mielestä on hyvin vaikea ennustaa, miten uudistuksen tavoitteet toteutuvat.

”Palveluintegraation tavoite jäi sivuun syksyn 2015 hallituskriisissä, kun valinnanvapaus siirrettiin uudistuksen kolmannesta vaiheesta ensimmäiseen. Mikä lopulta on ollut hallituksen tahto uudistuksessa? Julkilausuttujen tavoitteiden lisäksi uudistuksella on ollut piilotettuja alue- ja elinkeinopoliittisia ja ideologisia tavoitteita”, Hiilamo kuvaa.

”Mitä tapahtuu terveydenhoitoalan yrityksissä – jatkuuko keskittyminen? Entä mitä tapahtuu kunnissa? Ne yrittävät betonoida palvelurakenteensa ennen uudistusta.”

Hiilamon mukaan sote-uudistus maakuntineen on suurin terveydenhuoltojärjestelmän muutos sitten 1800-luvun, jolloin palveluiden järjestäminen siirrettiin kuntien vastuulle. Nyt Sipilän hallituksen uudistus voi hajota juuri kuntien itsehallintoon.

”Kynnyskysymys on suurten kaupunkien oikeus järjestää sotepalveluita. Jos kunnille vielä jää rooli palveluissa, alkaa herätä kysymyksiä, mihin vedetään raja – minkä kokoinen kunta saa järjestää palveluita ja niin edelleen. Koko rakennelma voi hajota tähän”, Hiilamo sanoo.

Lähteinä on käytetty myös Yrjö Mattilan tutkimusta Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä – Tutkimus Suomen teveydenhuollon suuntaviivoista (2011) sekä Helsingin Sanomien ja Suomen Kuvalehden juttuja aiheesta.



Haluatko lukea lisää Lankaa? Tilaa paperilehti täältä.

Vihreä Lanka 1/2018

Lue

Vihreä Lanka

1/18


Sisällysluettelo
Anna palautetta


Twitter

Graafisia maailmanselityksiä -teksti
Autot parkissa ja liikenteessä (Lasse Leipola / Iiro Törmä)

Kuva: Pekka Sauri